Aanvraag hulpmiddelen

Via onderstaand aanvraagformulier kan je een aanvraag doen voor hulpmiddelen voor de thuissituatie (via de verzekering) of voor een instelling (verhuur). Onderaan vind je de stappen die volgen na het indienen van het aanvraagformulier.

Aanvraag hulpmiddel(en)

Vul het formulier in als u een aanvraag wilt doen voor hulpmiddelen voor in de thuissituatie.

Gegevens aanvrager

Naam aanvrager

Gegevens aanvrager

Ik ben de zorgvrager

Ik ben mantelzorger

Ik ben zorgverlener

Heeft u een AGB/BIG-code? (dit volstaat als verwijzing)

Nee

Ja

Gegevens zorgvrager

Naam verzekerde

Geboortedatum

Wat is het ziektebeeld/reden van aanvraag?

Straatnaam en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Contactnummer

E-mailadres

Op welk adres zijn de hulpmiddelen nodig?

Op bovenstaand huisadres

Op een afwijkend afleveradres

Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is

Ik accepteer de algemene voorwaarden

Bedankt voor de aanvraag. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Hoe nu verder

Invullen + versturen aanvraag formulier

Van der Mark neemt binnen 1 werkdag contact met u op

Maken van de aflever of ophaalafspraak

Wij willen u vragen het aanvraag formulier correct en naar waarheid in te vullen. U kunt hulpmiddelen aanvragen voor de thuissituatie (via de zorgverzekering) als eindgebruiker of als mantelzorger, huis(arts) of thuiszorg. Ook kunt u aanvragen doen voor zorginstellingen via de huur.

Na het ontvangen de aanvraag nemen wij binnen één werkdag contact met u op om de aanvraag met elkaar door te nemen.

Na het doorlopen van de aanvraag zullen wij met u de afspraak maken over de levering van de hulpmiddelen of het afhalen van de hulpmiddelen bij ons in de winkel in Numansdorp.